Eiendomsverlies Eisvorm – Van Wyk Makelaars

Eiendomsverlies eisvorm

Datum: June 17, 2026

Versekerde

Naam & Van(Required)

Naam Van

Dag Telefoonnommer(Required)

Beroep(Required)

Adres(Required)

Straatadres Stad Provinsie Poskode Land

Verlies/Skade Voorval

Tyd van verlies/skade(Required)

Datum van verlies/skade(Required)

Wanneer is verlies/skade ontdek?(Required)

Plek van Verlies/Skade

Plek waar verlies/skade plaasgevind het(Required)

Was perseel bewoon?(Required)

Wie bewoon perseel?(Required)

Wanneer is dit laas bewoon?(Required)

Met watter doel is die perseel gebruik?

Oorsaak van Verlies/Skade

Beskryf volledig hoe die verlies/skade plaasgevind het en meld (indien van toepassing) wyse waarop toegang tot die perseel verkry is(Required)

Is verlies/skade deur 'n ander persoon veroorsaak?(Required)

Naam van persoon verantwoordelik vir verlies/skade(Required)

Naam Van

Adres van persoon verantwoordelik vir verlies/skade(Required)

Straatadres Stad Provinsie Poskode Land

Vorige Verlies/Skade

Het u van tevore verlies/skade gelei?(Required)

Verskaf besonderhede van vorige verlies/skade(Required)

Indien verseker, verskaf naam en versekeraar

Polisie

Slegs van toepassing indien daar ’n derde party verantwoordelik was vir die skade of as dit ’n diefstal eis is.

Polisie verwysingsnommer

Stasie

Datum gerapporteer

Ander Belang

Het enige ander persoon 'n belang in die versekerde eiendom, bv. Kredietooreenkoms?(Required)

Naam van persoon met belang(Required)

Belang(Required)

Ander Versekering

Is daar enige ander versekering wat hierdie verlies/skade dek?(Required)

Naam van versekeraar(Required)

Verklaring

Hoedanigheid (bv. Versekerde, derde party)(Required)

ID Nommer(Required)

Versekerde se handtekening(Required)

Opgawe

Opgawe van eiendom wat verloor, gesteel of beskadig is(Required)

Getal

Omskrywing van eiendom

Bedrag geeis (Ongeveer)

272680729_493824209015801_5768497345224459974_n