Menu
Motorongeluk eisvorm
Datum: October 13, 2024

Versekerde

Naam & Van(Required)
Adres(Required)

Voertuig

Bv. Ford Ranger 2.2 4x4 S/C
In wie se naam is die voertuig geregistreer?(Required)

Skade

Drop files here or
Max. file size: 4 GB.
    Naam van Hersteller
    Adres van Hersteller

    Bestuurder

    Volle Name(Required)
    Adres(Required)
    MM slash DD slash YYYY
    Het hy/sy met u toestemming bestuur?(Required)
    Was hy/sy in u diens?(Required)
    Besonderhede van enige veroordeling weens motorry-oortredings(Required)
    Is rybewys ooit geëndosseer?(Required)
    Ly hy/sy aan enige liggaamlike gebreke?(Required)

    Passasiers (Versekerde Voertuig)

    Passasiers in versekerde voertuig(Required)
    Naam
    Adres
    Besering
     

    Ander Party

    Ander voertuig
    Reg. Nr.
    Fabrikaat
    Naam en adres van eienaar
    Besonderhede van skade
     
    Eiendom uitgesonder voertuie
    Naam en adres van eienaar
    Besonderhede van skade
     
    Liggaamlike beserings
    Naam van beseerde
    Verband met die ongeluk
    Besonderhede van beserings
    Naam van hospitaal
     

    Getuies

    Besonderhede van getuies
    Naam
    Adres
    Telefoonnommer
     

    Ongeluk

    MM slash DD slash YYYY
    Tyd(Required)
    :
    km/h

    Polisiebesonderhede

    Slegs van toepassing indien daar 'n derde party, 'n derde party se eiendom of enige kriminele oortreding bv. diefstal, betrokke was.

    Addisionele Informasie

    Addisionele Dokumentasie

    Max. file size: 4 GB.
    Max. file size: 4 GB.
    Drop files here or
    Max. file size: 4 GB.
      Max. file size: 4 GB.

      Rybewys Nagegaan

      Bevestiging(Required)

      Verklaring

      Ons verklaar hiermee dat die voorafgaande besonderhede in elke opsig waar is.
      MM slash DD slash YYYY
      MM slash DD slash YYYY

      L.W. Dit is belangrik dat u die versekeraars onmiddelik in kennis stel sodra u bewus word van enige vervolging, nadoodse ondersoeke of eis.

      272680729_493824209015801_5768497345224459974_n